■ 기계설비법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 2. 2.>
기계설비공사 착공 전 확인신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리일		처리기간	14일
신청인 (건축주)	성명(기관 또는 법인 명칭)	대표자
주소 (전화번호: )
공사 현장 명칭
공사 현장 주소
공사의 종류
구조 및 용도
건축면적	제곱미터	연면적/규모(층)	제곱미터/지하 층, 지상 층
건축허가번호		건축허가일
착공 예정일		준공예정일
기계설비 설계자	상호	기계설비 설계 관련 등록(신고)번호
대표자 (서명 또는 인)	전화번호
영업소 소재지
도급 계약일
기계설비 시공자	상호	공사업 등록 번호
대표자 (서명 또는 인)	전화번호
영업소 소재지	현장 배치 기계설비기술인
도급 계약일
기계설비 감리업무 수행자	상호	기계설비 감리 관련 등록(신고)번호
대표자 (서명 또는 인)	전화번호
영업소 소재지	현장배치 기계설비감리인
도급 계약일
「기계설비법」 제15조제1항, 같은 법 시행령 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 기계설비공사 착공 전 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장 귀하
첨부서류	1. 기계설비공사 설계도서 사본 2. 기계설비설계자 등록증 사본
작 성 방 법
기계설비 시공자는 그 시공자 모두를 적으며, 하도급의 경우 하도급자를 포함하여 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처리기관
												특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구청
			신청서											▶	접수
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																		▼
															설계도서 확인
																		▼
															대장정리
																		▼
							발급								기계설비공사 착공 전 확인 결과 통보서
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]