■ 기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2024. 12. 3.>
기부금품 모집	[ ] 등록 [ ] 변경등록	신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자
모집자 (개인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호/휴대전화번호
모집자 (법인ㆍ 단체)	명칭
주된 사무소 소재지	전화번호
대표자 성명	대표자 주민등록번호
대표자 주소	대표자 전화번호/휴대전화번호
모집목적
모집기간	년 월 일 ~ 년 월 일	사용기한	년 월 일
모집목표액	원	모집지역
모집비용	원 이내(모집액의 % 이내)
※ 다음의 사항은 기부금품 모집변경등록을 신청하는 경우만 적습니다.
등록번호		등록일	년 월 일
변경사항	변경 전	변경 후
사유
「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항, 제4조제1항 및 제5조제1항에 따라 위와 같이 기부금품 모집([ ]등록, [ ]변경등록)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	등록	1. 모집목적, 모집금품의 종류, 모집목표액, 모집지역, 모집방법, 모집기간, 모집금품의 보관방법 등을 구체적으로 적은 모집계획서 2. 모집비용의 예정액 명세 및 조달방법, 모집금품의 사용방법 및 사용기간 등을 구체적으로 적은 모집금품의 사용계획서 3. 모집 사무소를 두는 경우에는 그 소재지 4. 모집자가 법인ㆍ정당, 그 밖의 단체인 경우에는 정관, 당헌 또는 회칙ㆍ규약과 정당등록증 사본 또는 단체신고증 등 해당 단체가 공인된 단체임을 증명하는 서류의 사본 5. 「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률 시행령」 제1조의2제4호에 따라 기부금품 모집등록을 하려는 자의 경우 모집된 금품으로 하려는 사업에 대한 중앙행정기관의 장의 기부금품 모집등록추천서 6. 「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제4조제1항제3호의2에 따른 전용계좌 통장 사본 7. 「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률 시행령」 제1조의3제1호에 따른 주식의 모집을 위한 전용 주식계좌를 확인할 수 있는 서류(주식을 모집하려는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
변경 등록	1. 모집목적, 모집금품의 종류, 모집목표액, 모집지역, 모집방법, 모집기간, 모집금품의 보관방법 등을 구체적으로 적은 모집계획서 2. 모집비용의 예정액 명세 및 조달방법, 모집금품의 사용방법 및 사용기간 등을 구체적으로 적은 모집금품의 사용계획서
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 위의 법인 등기사항증명서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 기부금품 모집등록을 신청하는 경우에는 모집 건별로 신청서를 작성하여 제출해야 합니다. 2. 기부금품 모집등록을 신청하는 법인 또는 단체의 소속 임직원이 신청서를 제출하는 경우에는 사원증 또는 재직증명서 등 소속을 증명할 수 있는 서류와 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다) 등 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 3. 「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 모집등록을 하고 기부금품을 모집한 경우에는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다. 4. 모집자가 외국인인 경우(법인의 대표자가 외국인 또는 외국국적동포인 경우를 포함합니다)에는 주민등록번호란에 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적으시기 바랍니다.
처리절차
등록신청	□		접 수	□		검토	□		결 재	□		등록증 교부
신청인			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]