■ 강원특별자치도 인권보장 및 증진에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 6. 9.>

신   청   서

(앞면)

접수일 년 월 일							접수번호
신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 써 주시기 바랍니다.)
이 름			생년월일					성별				국 적
주 소
전화번호(휴대전화) 및 이메일
피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
이 름			생년월일					성별				국 적
주 소
전화번호(휴대전화) 및 이메일
신청인과의 관계
신청인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신청을 하는 사실을 알고 있습니까 ?
․알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ․알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ․모르고 있다 ( ) ․알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
피해자에게 인권침해 또는 차별행위를 한 당사자(피신청인)는 누구입니까 ?
이 름						소 속
연락처
피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
․ 경찰․검찰 등 수사기관에 고소․고발․신청을 제기하신 일이 있습니까 ? □ 있음 □ 없음
․ 법원․국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기하신 일이 있습니까 ? □ 있음 □ 없음 ․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까 ? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
․ 강원특별자치도(인권센터)에 신청을 하신 일이 있습니까 ? □ 있음 □ 없음
․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까 ? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒷면)

피해자가 어떤 내용의 인권침해 또는 차별행위를 당하였습니까 ?
일 시		장 소
내 용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다.)
피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.
첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
구술 작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 날인)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명					(서명 또는 날인)

신청인 __________________________(서명 또는 날인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)